附表1 工程周边环境调查样表

表1-A 建筑物调查样表

工程名称

建筑物名称 编号

地理位置

修建年代或竣工日期 竣工图纸情况

产权人或管理单位

及电话

建设、勘察、设计、

施工等单位

使用现状

地上层数 地下层数

地面高度 基础埋深(标高)

结构形式 基础型式

地基变形允许值 沉降观测值

备注 说明资料来源，有无实测、影像等资料

与轨道交通工程

空间关系示意图

调查人员： 校核人员： 调查日期：

表1-B 桥梁调查样表

工程名称

桥梁名称 编号

桥梁类型

地理位置

修建年代或竣工日期 竣工图纸情况

产权人或管理单位

及电话

建设、勘察、设计、施工等单位

使用现状

结构形式 桥宽、桥长

跨度 基础型式

桩径 桩长

地基变形允许值 沉降观测值

备注 说明资料来源，有无实测、影像等资料

与轨道交通工程

空间关系示意图

调查人员： 校核人员： 调查日期：

表1-C 地下管线调查样表

工程名称

管线名称 编号

管线类型、功能

地理位置

修建年代或竣工日期 竣工图纸情况

产权人或管理单位

及电话

建设、勘察、设计、

施工等单位

使用现状

管线材质 管线规格

埋设方式 埋深(标高)

施工方法 管节长度

接口形式 节(阀)门(或检查井)位置

载体特征

(压力、流量、流向) 特殊要求

备注 说明资料来源，有无实测、影像等资料

与轨道交通工程

空间关系示意图

调查人员： 校核人员： 调查日期：

附表2 工程周边环境基本情况调查统计样表

编号 名称 类型 地理位置 与轨道交通工程的空间关系 修建年代或竣工日期 使用现状 产权人或

管理单位 联系电话 调查日期 备注